看美国康复发展的过去，将是中国康复的未来！

年初《柳叶刀》发表首项关于康复（rehabilitation）的全球疾病负担研究（GBD），估计全世界多达三分之一的人（24.1亿人）可能在患病或受伤期间受益于康复治疗。目前，中国有近一亿的残障人口，65岁老年人也超过了1.4亿。如何、有效满足他们的康复医疗需求是一个严峻和急迫的挑战。

但是在诸多方面依然存在着发展不完善，不健全的问题，尤其对于普通大众来说，更需要进一步的普及与推广。康复医疗虽在我国还是处于发展起步阶段的新生事物，但在太平洋的另一端-美国，康复医疗机构却遍布在这个国家的大街小巷。截至2016年，美国整个康复医疗市场约为200亿美元左右，若加上长期照护在内，整体市场高达2000亿美元，人均康复费用达800美元。

美国康复医学发展处于国际领先地位，美国康复高速发展时期及今后的发展方向，对于国内是否有借鉴意义？本文我们将从机构、特点、支付方式、人才培养等方面进行分析。

美国的三级康复医疗服务体系大致分为急性期康复（Acute Rehabilitation）、急性期后治疗（Post－Acute Care，PAC）和长期照顾（Long Time Care，LTC），目前已经形成了“基本格局稳定，家庭护理逐步增多”的发展趋势。其中， 机构又分为：

住院康复机构（IRFs）：仅限于预期在合理时间段内会有显著功能改善以及有可能重返社区环境的患者，既可是位于急性治疗医院内的独立区域，也可是一个独立机构；

长期急性护理机构（LTACs）：提供急性期后康复治疗的患者住院机构；

专业护理机构（SNFs）：为需要日常专业护理或康复服务的患者提供康复治疗。

美国的临床康复医疗具有全面性、先进性、协同性、早期化的特点：

全面性。康复医疗机构的全面性与康复治疗的全面性是美国康复医疗服务的特点之 一。在联邦政府的支持下，不仅医院设有各类康复医疗科室，还在各地区设有独立 的康复医疗中心，中心床位设置一般≤200 张床位。美国的康复医疗机构主体形式包括住院康复、门诊康复、社区康复、家庭康复，同时以长期入院、短期入院、日托、 夜托为依托与发展方向构成一个从上到下较为完善的康复医疗系统。在具体康复治疗方式上，康复医学与内科、外科、神经内科、骨科等科室相结合，同时在治疗手段方面，将理疗、心理治疗、语言治疗、作业治疗等结合为一个完整的服务链。

先进性。美国医疗器械占据了全球 41%的市场份额，产品的出口极大地刺激了美国医疗器械的发展。而庞大的市场发展，刺激了器械科技和产品的进步，从而决定了 其康复医疗设备的先进性。

协同性。美国的康复医学运行机制以康复医师为中心，康复治疗师，包括物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理治疗师，以及护理人员等在康复医师的领导与指示下共同合作、协调完成康复治疗的过程。

早期化。美国康复医疗服务更倾向于早期康复治疗，提倡“前置介入”，通过对入院患者，即处于急性康复期的病人开展床边康复，保障康复治疗提早介入，帮助患者 更快进行恢复。

美国康复医疗机构数量众多，约三万家左右，近几年趋于稳定。美国康复机构分布整体呈现“正金字塔”型，数量最多的是专业护理机构，有 15000 多家，占 50%以上。由于家庭护理具有上门护理的便利性，且受 Medicare（医保） 计划覆盖，推动了业务的快速增长，数量已经占到 40%左右。而设立在综合医院内的康复科和康复病床规模都比较小，平均床位 24 张；康复专科医院则相对大一些，床位可达一百多张。全部平均康复医院床位数为 33 张，住院周期为 12.7 天，Medicare 平均给付 20153 美元。

美国多次改变了对康复医疗的支付规则，当前采用 FRGs-FIM 的模式。据美国国家卫生 统计中心统计，美国全部康复费用每年约为 592 亿美金，但该数字在卫生总费用的占比仅为个位数，其支付模式主要分为 3 个阶段：

第一阶段，按服务付费（1965-1982 年）

该阶段住院康复医疗和急性病住院医疗费用尚未分开，医疗提供方提供服务后，按照报销标准和比例进行结算，即后付费制度。

第二阶段，综合医院与住院康复医院支付政策分化（1982-2002 年）

20 世纪 80-90 年代，美国康复医疗体系在医疗保险制度的指导下，借助 DRGs 政策， 使用预付制，迎来快速发展期。但由于 DRGs 在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病， 而住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费用高，未采取 DRGs 支付办法，继续沿用按服务付费制。

在此背景下，由于对急性病住院医疗实施 DRGs 定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项目支付的后付制，一方面促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构， 另一方面为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构。对急性后期治疗 PAC 的需求应运而生，带来了几十年美国康复医学发展的黄金时期，康复专业医疗机构、长期护理机构数量快速增长，康复费用也相应激增，1985~1995 年的 10 年间，Medicare 支付的康复医疗费用以每年 20%的速度递增，到 1995 年超过了 4.3 亿美元。其后美国多次临时调整了支付价格，但支付模式未有变动。上述的美国五大上市康复医疗机构 Encompass Health、Select Medical、Kindred Healthcare、Genesis Health 和 US Physical Therapy 均在这个期间成立，茁壮发展， 并成功实现上市或收购等资本运作。

第三阶段：预付制时期 FRGs（2002 年至今）

2002 年后在 DRGs 定额预付之基础上，将“功能状况”作为判断因子，急性后期康复机构开始采用 FRGs-FIM（Function Related Groups - Function Independent Measure） 付费制度，以改善患者功能、确保流畅转诊为首要目标，建立起系统发展、全面覆盖的康复服务体系。FRGs-FIM 以患者功能障碍水平、年龄和并发症为单位计算定额,先按残疾、残损的标准将患者分类，再按患者功能状况和年龄分为若干组，测算出每组每个分类级别的医疗费用标准,并结合住院天数确定一个费用定额，以每个出院患者为支付单位。该体系下，治疗方案得到优化，住院周期及疗效得到有效管控， 同时大大降低了费用支出，延用至今。

住院康复服务是美国康复医疗机构的主要收入来源。从较大的三家上市康复医疗机构 Encompass Health、Selected Medical 和 Kindred Healthcare 的运营情况来看，住院康复和重症康复营收体量大，该类项目在 Medicaid 和 Medicare 中的报销比例也较高

Encompass Health 是美国最大的住院康复服务提供商。Encompass Health 原名 HealthSouth（南方保健），1986 年在纳斯达克上市。1988 年以 HRC 的代码挂牌纽交所之后，公司开始全美布局，至 1990 年，南方保健康复公司在全美已拥有 50 家连锁医院，并在 1992 年完成了超过 4 亿美元的年收入。1993 年，南方保健康复公司开始了以收购为长远战略目标的扩张，在美国、英国、澳大利亚等国家拥有超过两千多所医疗机构， 并在全球雇佣了五万多名医生，每天接诊量超过 12 万。

公司发展期间，经历了一次会计丑闻，1991 年 Medicare 指控南方保健公司旗下医院存在非法增加门诊治疗和住院费用的 情况，伴随 Medicare 修改医保资金偿付方法，公司的年利润直降 93%，同时 1998 年“虚 假做账”的真相浮出了水面。其后，从危机中恢复的南方保健相继出售了自己的门诊和诊断业务，并于 2014 年收购家庭护理供应商 Encompass Home Health 并更名，确立了住院康复与家庭康复的两大主要发展方向。

从目前该公司的患者接诊数、营收及医院数量 三个指标看，Encompass Health 已经成为全美同类业务中的佼佼者，2020 年营收约 46 亿美元，市值已经超过了 60 亿美元。从 1984 年创建至今的35年里，经历了三次更名和更换CEO的风雨飘摇后，依旧能稳步向前，走在健康发展的路上。

康复医疗的支付对相关上市公司有较大的影响。

KindredHealthcare于2018年6月底，终止在纽交所股票交易，暂时退出二级市场舞台，其原因之一就在于对全美最大到家护理服务运营商GentivaHealth的收购，叠加主要支付方Medicare控制报销比率。2017年支付价格比前一年总体下降了0.7%，而KindredHealthcare到家护理业务75%以上的收入来自Medicare 报销，临终关怀业务则有94%来自于Medicare，对Medicare支付价格的下降对公司的整体收入影响很大，导致了公司财务情况恶化，并最终退市。

康复领域仍然是美国医疗产业中一个相对薄弱的分支。

根据美国医疗照顾和医疗辅助中心（CMS）的统计数据，美国2015年有9164名是康复专科或亚专科医生，占临床医生的1.1%，每35074名美国人，有1名康复科医生。美国的康复医生数量，是家庭全科医生或普通内科医生数量的约 1/10。其医疗教育培养模式相对稳定和系统，对康复医学人才的要求较高。

康复治疗师一般在经历 4 年本科培养后，便可执业，但随着康复医疗的发展和居民对康复医疗要求的不断提高，大多数治疗室会选择更高学历的康复治疗师，以在临床获得更好的治疗效果。相比于治疗师，康复医生的要求则相对会高一些，除了必须取得博士学位，同样要进行专科医师培训，取得康复医师执照后方可单独执业。

来源：未来智库

作者：国盛证券，缪牧一、张金洋